ЕЖЕНЕДЕЛЬНИК TVP: Как выглядит процесс пробуждения от комы?

ПЕТР СИВИК: Термин "кома" может ввести в заблуждение. Большинство наших пациентов бодрствуют, их глаза открыты, но мы не можем подтвердить, что они находятся в контакте с окружающим миром. Они не реагируют на то, что происходит вокруг них; они не способны воспринимать увиденное. Черепно-мозговые травмы или нетравматические повреждения мозга, такие как ишемические травмы или кровоизлияния, могут привести к сильному повреждению мозга и потерей им различных его функций.

На начальном этапе мы не всегда можем точно определить, насколько серьезны повреждения. Иногда после первого КТ или МРТ головы мы догадываемся, насколько серьезно поврежден мозг и что у пациента не очень хороший прогноз. Между тем, мы потрясены, когда несколько месяцев спустя он приходит в сознание, вернувшись к более или менее функциональной деятельности и самостоятельности. С другой стороны, иногда у нас создается впечатление, что повреждения не очень серьезные и пациент должен "жить дальше", но его состояние не улучшается в течение многих месяцев.

Для многих пациентов, оказавшихся в коматозном состоянии после неврологических травм, стандартной реабилитации в течение нескольких или десяти–пятнадцати недель недостаточно. Часто состояние сознания пациента начинает улучшаться после многих месяцев систематической реабилитации. Как результат таких наблюдений в клинике появились "пробуждающие" подразделения ["будильники" – прим. перев.].

Что касается самого процесса, то очень важно распознать с помощью так называемого коммуникатора, есть ли у пациента контакт с окружающей средой. В Ольштынском "Будильнике" мы используем так называемый "кибер-глаз", или устройство C-Eye, которое содержит систему слежения за глазами. В прошлом для того, чтобы общаться с пациентом, найти с ним общий код, использовались простые алфавитные доски. Это было очень утомительно. Однако общение с пациентом было компьютеризировано. Устройство C-Eye (разработанное 10–15 лет назад) используется в коммерческих целях и широко распространено уже около 6–7 лет.

Что это за устройство?

Оно представляет собой экран, оснащенный камерами с функцией "eye-tracking", то есть слежения за движением глазных яблок. На нем отображаются наши просьбы, предложения, различные слова, пиктограммы, изображения, видео. Если пациент реагирует, например, выражает эмоции при виде изображения, связанного с его семейной жизнью, у нас есть сигнал, что он понимает нас и осознает. Конечно, мы не в состоянии измерить точную степень осознанности. Но это очень полезное устройство. Диагностическое, с одной стороны, и терапевтическое – с другой.

Терапевтическое, то есть стимулирующее деятельность мозга?

Да, мозг управляет различными функциями: когнитивными, сенсорными, моторными, которые мы можем упражнять. Мы также стимулируем мозг, воздействуя на рецепторы на коже и под кожей, а также в сухожилиях, мышцах или фасциях, например, с помощью специальных вибрационных платформ.

Как они работают?

Платформа, которую мы используем, изначально была разработана для космонавтов. Она должна была помочь им восстановить ловкость, точность движений и мышечную массу, поскольку сила гравитации, которой подвергаются астронавты, негативно влияет на скелет и мышечную систему. Хотя она в первую очередь предназначена для людей, находящихся в хорошей физической форме, спортсменов, ее также можно использовать (в ограниченной степени) в процессе пробуждения от комы или в реабилитации в целом.

    Подписывайтесь на наш фейсбук  
  Что касается ее применения, то она крепится к платформе, которая может стать вертикально. На эту платформу укладывают пациента, а затем постепенно переводят в вертикальное положение. Его или ее ноги упираются в вибрирующую основу. Затем подбирается соответствующая частота, амплитуда, интенсивность и продолжительность вибрации для стимуляции опорно-двигательного аппарата и нервной системы.

Какую роль играют логопеды в процессе пробуждения?

Мы общаемся с пациентами не только с помощью движений глаз, но и мимики. Именно над этим работают логопеды с пациентами – они стимулируют мышцы лица.

Кроме того, они активизируют органы, отвечающие за глотание и дыхание, такие как рот, язык, горло и гортань. Обычно такая стимуляция состоит из ручного труда и, после прихода в сознание и установления сотрудничества с пациентом, попыток вербального общения.

Но у нас также есть аппарат нейромышечной стимуляции для активизации речи, глотания и дыхания. Это очень важно, поскольку большинство пациентов дышат неестественно, через трахеотомические трубки. Они позволяют им безопасно дышать, поскольку защищают пациента от заглатывания воздуха и облегчают туалет дыхательных путей (по той же причине большинство пациентов питаются через гастростомические трубки – непосредственно в желудок).

Логопед также стимулирует вкусовые раздражители пациента, давая ему небольшие количества пищи – по вкусу как чрезвычайно интенсивной, так и мягкой. Вызывается железистая и мышечная реакция на вкусовые раздражители. Логопедическая работа, помимо прочего, готовит пациента к возможному удалению гастростомической трубки.

А как работает ароматерапия или музыкотерапия?

Они также используются, хотя и не всегда в строго формализованном виде, но часто в сотрудничестве с семьями пациентов. Мы предоставляем пациенту, который в течение многих месяцев был оторван от естественной среды, вкусовые, обонятельные (эти виды ощущений тесно связаны друг с другом) и слуховые стимулы. Например, запахи, знакомые ему из окружающей среды и приятные для него. Если мы знаем, какую музыку или музыкальные передачи он слушал, предоставление ему этих стимулов также может вызвать сильную реакцию.

Пациенты, которые постепенно восстанавливают контакт с окружающей средой, способны сообщить нам только то, что им что-то нравится или не нравится, что они хотят или не хотят чего-то. Таким образом, мы получаем простой ответ, который говорит нам о многом, ведь мы можем выбрать стимулы, доставляющие пациенту удовольствие и к которым он уже будет адаптироваться.

Сколько времени в день необходимо пациенту в коме для реабилитации?

В начале мы знакомимся с пациентом. Он или она приспосабливается к новым условиям. Постепенно мы увеличиваем активность, связанную с упражнениями и процедурами – в дополнение к тем, о которых я уже говорил, мы также проводим гидромассаж и гидротерапевтический массаж. Гидромассаж можно сравнить с массажем, например, в джакузи [пациент погружен в воду – ред]. Он доставляет удовольствие, но и стимулирует.

А как выглядит гидроаэромассаж?

Пациент сидит на специальной резиновой мембране, под которой находится вода [пациент не имеет прямого контакта с водой – прим. ред.] Вода, обычно теплая (температуру можно регулировать), массирует в разных областях, направлениях и с определенной интенсивностью через мембрану (отсюда другое название: мембранный массаж). Это дает пациенту ощущение комфорта. Хотя его можно стимулировать и более интенсивным массажем.

Время распределяется между процедурами и упражнениями. Процедуры направлены на расслабление или стимуляцию пациента, на подготовку к физическим нагрузкам. Упражнения, с другой стороны, продолжаются как можно дольше. К сожалению, многие пациенты реагируют на повреждение мозга спастичностью, то есть повышенным напряжением мышц. Спастичность сильно ограничивает способность к физическим нагрузкам. Это часто приводит к контрактурам мышц, которые со временем могут стать неподвижными.

При выполнении физических упражнений мы стараемся достичь как можно большего диапазона движений, что в определенный момент создает большую нагрузку и даже дискомфорт для пациентов. Поэтому мы постепенно адаптируем их к упражнениям. Мы боремся со спастичностью с помощью физических упражнений, а также фармакологически: путем введения препаратов, действующих в целом или локально на отдельные мышцы (в виде инъекций ботулотоксина).

Сколько пациентов в настоящее время находится в ольштынском "Будильнике"?

Пятнадцать. Следует отметить, что существуют различные уровни пробуждения от комы. Один пациент отвечает нам мимикой или небольшими движениями конечностей. Есть и те, кто встает на ноги и самостоятельно выходит из "Будильника". С момента, когда мы определяем, что пациент явно пришел в себя, мы можем держать его – продолжать реабилитацию – только в течение одного месяца.

Дальнейшее улучшение состояния должно происходить уже вне клиники, либо в реабилитационных отделениях, либо дома – в зависимости от решения семьи пациента и логистических возможностей.

Вы упомянули об использовании современных технологий. Означают ли они эффективное пробуждение от комы?

Произошел прорыв в установлении контакта с пациентами, но не в самом пробуждении. Конечно, с помощью современных устройств, таких как C-Eye, мы можем на довольно ранней стадии диагностировать, на какие стимулы реагируют пациенты и как мы можем заниматься с ними, продолжая терапию. Это дает возможность специфической работы – направленной не только на опорно-двигательный орган, но и на когнитивные функции мозга.

Я надеюсь, что со временем будут разработаны новые устройства, которые еще больше помогут нам наладить связь с пациентами. Другим прорывом в области коммуникации могла бы стать разработка гибридного устройства – использующего не только зрение, но и несколько органов чувств одновременно. Это было бы чрезвычайно полезно, особенно для пациентов, которые остановились в процессе пробуждения и не восстановились достаточно, чтобы использовать текущие методы общения.

Добавим, что уже предпринимались попытки, в том числе и в нашей больнице, в отделении нейрохирургии, напрямую стимулировать нервную систему, спинной мозг или улучшить кровообращение в головном мозге. Специальные стимуляторы, которые были имплантированы для этой цели, также не стали ожидаемым прорывом, но создали лучшие условия для пробуждения.

В области нейрореабилитации, куда относятся пациенты с повреждениями нервной системы, существует довольно много устройств, основанных на виртуальной реальности. В нашей больнице мы использовали, например, очки Oculus, которые создают условия для интерактивного взаимодействия между пациентом и компьютером (через виртуальные экскурсии, игры, видео или изображения).

Также имеется реабилитационное устройство для пациентов, которые не могут ходить самостоятельно. Локомат, как его еще называют, позволяет воспроизводить автоматизированную походку. Одно можно сказать точно: чем больше устройств мы можем использовать с пациентом, пытаясь активизировать его мозг и все тело, тем больше шансов помочь ему. Это связано с тем, что на данный момент не существует универсальных устройств.

Задача, недостижимая на данный момент, состоит в том, чтобы создать методы регенерации мозга – тех участков, которые были повреждены. Но это мелодия будущего.

Какую роль в пробуждении от комы играет контакт с близкими, семьей?

Приведу пример двухмесячной давности. Я принял пациентку, от которой не получил никакой реакции во время осмотра. Она не реагировала на мой голос, на команды повернуть голову, на раздражители слева и справа. Между тем, когда ее муж подошел и заговорил с ней – я наблюдал со стороны – она повернула голову в его сторону. Это показывает, насколько важны значимые эмоциональные стимулы для пациента в процессе реабилитации. Поэтому участие семьи в процессе пробуждения, обеспечивающее не только поддержку, но и стимуляцию, неоценимо.

– разговор провел Лукаш Любаньски

TVP ЕЖЕНЕДЕЛЬНИК. Редакторы и авторы

  – перевод Денис Куценко

Петр Сивик является координатором отделения неврологической реабилитации и отделения общей реабилитации Университетской клинической больницы в Ольштыне, координатором клиники "Будильник" для взрослых и преподавателем кафедры нейрохирургии факультета медицинских наук Варминско-Мазурского университета.